身体のしくみ

ホルネル症候群Horner Syndrome

　以前勉強した眼瞼下垂の続き
眼瞼下垂を症状とするホルネル症候群について勉強する。

一側の眼瞼下垂、縮瞳および眼球陥没を、ホルネル症候群という。
しかし、眼球陥没はexophthalmometerで計測してもほとんど確認できず、むしろ眼瞼裂狭小による見かけ上のものとされる。
またこうした目の徴候の他に障害側の顔面に無干渉がみられる。

眼瞼下垂は上眼瞼板筋（Műller筋）の麻痺による。
下眼瞼にも同様な筋があるので、下眼瞼は上昇し、眼瞼裂縮小が出現する。
眼瞼下垂は軽度なことが多い。

本症候群は交感神経の障害で起こるが、交感神経の遠心路には３つのニューロンがあり、そのいずれが侵されても発症する。
第１ニューロン（中枢性下行ニューロン）は視床下部より毛様体脊髄中枢まで下行する。
この中枢は１，２胸髄が主で、上は第８頸髄、下は第３胸髄にも広がり、脊髄灰白質の中間外側核にある。
第１ニューロンは脳幹、頸髄障害で侵される。
第２ニューロンは脊髄の中枢から頸部交感神経節までである。
第３ニューロンは頸部交感神経節より末梢である。

眼瞼下垂に対しての処置として期待できるのは、頚部交感神経節へ適刺激を送ることができれば小さな変化も期待できるかもしれない。
頚部前面の異常な緊張を探し、その変化から眼瞼の運動にも変化が出ることを期待する。
しかし、何より難しいのは反射が亢進していること。
できるだけ優しいタッチで触れなければすぐに過緊張が起きるので、触り方動かし方に気をつけなければならない。

何に触れているか

　安定して効果を出すには、前回と同様の場所にコンタクトできる触診の正確さが必要である。
解剖学的特徴から触りわけの難しい部位はあるが、きちんと何に触れているかわかっていなくてはならない。
そこを曖昧にしてしまうと治療効果も曖昧なものになり、いつも良い結果が得られなくなる。

頸椎でいえば、環椎と茎状突起の触診が難しい。
そして環椎の変位が多く、横突起の長さも人で様々なことからその人の環椎をきちんと触診するのは難しい。
環椎の可動域は大きいため、頸椎の異常を取るためにはしっかりとした触診が必要になる。
そして頸椎は椎骨の間隙が狭いため、左右同じ頸椎を触診できているかがわからなくなることがある。
第３から第７頸椎の棘突起は、その関節突起とは同一レベルにはない。
棘突起のすぐ上の棘間の外方に関節突起がある。

胸椎でも同様に、棘突起と横突起の位置の差が触診を難しくしている。
第５～８胸椎の横突起は、その棘突起の２棘間上の両側２～２．５ｃｍにある。
胸椎の難しさは肋骨突起もその近くに存在していることである。
棘突起、横突起、肋骨結節を触り分けなければ期待した効果は得られない。

腰椎は乳頭突起の触診の難しさである。
脂肪組織の多い方はより難しく、この触診ができなければ椎間関節の異常を取るのは難しい。

まずは触れること。
すぐに圧をかけては突起から皮膚までの組織の変化を感じることはできない。
軟部組織の異常と関節の変位を見つけるには、組織を圧しない状態で触り分けなければならない。
今後も細部の触診技術を上げれるように頑張らなくてはならない

安定した技術

　先日来られた側彎の患者さんはその後だいぶ良くなったようである。
勉強会に参加するようになって、驚くような変化が得られることが度々みられるようになった。
今回も、あれだけで・・・。というような変化だった。
悪化をたどっていたので、慎重に行う必要があり余計なことはせずに検査でしっかり把握できたところだけに行った。
少し改善かもしくは症状が変わらないくらいを目標として行ったのだが、だいぶ改善することとなった。

以前、肩のモビリゼーションで五十肩の後遺症である最後の可動域制限がだいぶ良くなった方がまた、同じ様なひっかかりを訴えて来られた。
状態的には前回と同じ様な上腕骨の前方変位である。
前回良くなった経験もあり、患者さんは良くなるものだと認識しているし、自分自身もその流れで大体改善するだろうと思っていた。
しかしなかなか改善しなかった。

このような前回うまくいったことが、次にやるときに同様の結果が得られないことがある。
細かい患者さんの変化を捉えることができていないせいなのか。
同じ症状でも、全く同じ状態ではないことは理解していても、手の感覚がそれを捉えていないのか。
手技に安定感を生むために練習を心がけなければならないようだ。
せっかく変化を出すことが出来始めたので、それを安定して行えるようにこれからも頑張らなくてはならない

昔は治療にはいる前に準備運動として、立ち方、触り方、圧のかけ方と模型を使ったりタオルの上で練習行っていた。
前は感覚がぶれてきたときにだけ行っていたが、最近は仕事に入る前に軽く行うようにした。
やはり調子がよい。
こういった自主トレが重要なのだろう。
続けて行うように心がけよう

疼痛性側弯の症例 ２

　また疼痛性側弯の姿勢で患者さんが来られた。
前の日にマッサージを受けたが痛みは増して、椅子から立ち上がるのが辛い。
悪化している状態に不安を感じている。
もともと歪みについては指摘を受けていて、今までに色んな治療を受けてきている。
しかし、今回のような痛みが強いのは初めての体験だそうだ。

疼痛性側弯が疑われる患者さんは、側弯の治療がその痛みをとるとは限らないことを念頭におかなくてはならない。
以前から歪みについて指摘を受けていたという話から、先天的な側弯も考えられる。
どれが症状を悪化させている歪みなのか、症状を抑えるための歪みなのかを検査から導き出さなければならない。

おそらく治療に携わった治療者はその側弯を治療しようとして失敗したのではないだろうか。
その人の痛み、そして神経テストに改善がみられる動きは身体を痛い方側に側屈することだった。

右の腰部から臀部に強い痛みを感じている。
腰椎は左側弯を呈しているので、左に側屈し圧迫を取るのが楽な姿勢かと思った。
しかし検査してみると右回旋と右側屈が痛みが和らぐ姿勢であった。
その姿勢を作りやすい状態に緩めてあげると痛みが少し改善された。
注意して治療を行わないと悪化の要因になりそうであるので、どの状態が楽なのか聞きながら治療する必要がある。

流れのある治療

　昨日は、勉強会の先生の治療を初めて見学させてもらった。
勉強会では、各部位の検査や治療法を学んでいる。
その検査治療をどのように組み立てていったらよいか、四年目になる勉強会ではそこを意識している。
脊柱、股関節、骨盤の形態とその患者さんが抱えている症状と、検査にどのような変化が得られれば、良い状態に向かっていると判断できるか。
その症状を聞いて、どのような検査で異常が発見できるか。
検査は患者さんに、現在の状態を説明するためのものだけでなく、治療する側が効果を判断するための材料でもある。
治療前と後で、痛みやしびれなどの変化を計ることは難しい。
客観的な視点で変化が見えなくてはならない。
そのために検査が必要になる。
なかなか患者さんの訴えが変わらなくても、検査で変化がでていれば治療の方針は間違っていないだろう、と施術者が納得して施術を行い続けることができる。
その検査をどのように活かすか。
すべての検査を行っても患者さんに負担をかけるだけで無意味である。
必要な検査を選び、その選ぶのも治療を行いながらで変化がでるので、タイミングも重要になる。
昨日はその流れをみることができた。
解剖学を知っている人間がみたから流れるような検査・治療と感じたのだろうか。
おそらく患者さんも、私が感じたように流れを感じたのではないだろうか。
流れのある施術を身につけられるように頑張らなくてはならない

テクニックを修得するために

　昨日はいつも参加している勉強会だったが、今回は少し違った体験をした気がした。
最初に学んだテクニックは、その人の生涯のテクニックの基礎となることが多い。
私は現在参加している勉強会が自分の基礎に近いと感じている。
今回ペアになっていただいた先生は、他で学んだテクニックが基礎となっている。(勝手な憶測ではあるが）
私の勉強会の参加目的はその基礎固めであり、同じ講義内容であっても二回出るのはその為である。
おそらくペアになった先生の目的はそうでないのだろう。(私の憶測だが）
基礎のテクニックが形を変え、次に学んだテクニックの長所を加え、新しい自分のテクニックに変化していく。
テクニックの長所を把握しようという意図が感じられたのは、自分のテクニックを生み出すためなのだろう。
基礎のテクニックがあるからできるのであって、私はやはり基礎固めをしなくてはならない。

もう１つ学んだことは、自分の不調時でも同じように効果を出せる術を学ぶ必要があると感じたことである。
最近左上肢が重く、指先の力が抜けやすい。
練習のとき、ずっと頭を保持していると左手の固定が離れてしまう。
こんな状況でもしっかりと固定するためにはどうするべきか考えなくてはならない。
脇を閉めたり、身体を回旋させたり、相手の頭部をお腹に乗せることも安定感を出す。
普段力のあるときには、腕力でどうにかなることもこんな状況ではうまく身体を使いこなさなくてはならない。
無駄を省いて、余裕のある体の使い方を考えなくてはならない。

眼瞼下垂

　患者さんから、パーキンソン病を患っている父がまぶたが閉じてしまっている、無動の症状もひどいという話を聞きました。
少しでもQOLをあげることはできないだろうか。
患者さん本人の負担軽減にもなります。

無動はパーキンソン病の主症状の一つで、眼瞼下垂もよく起こる症状です。
今日は眼瞼下垂について少し学んでいきたいと思っています

眼瞼下垂Ptosis
一側の眼瞼下垂は上眼瞼挙筋を支配する動眼神経の麻痺で起こる。
一側の動眼神経麻痺は、内頸動脈の動脈瘤、ことに内頸動脈の後交通動脈分岐部動脈瘤によく合併する。
したがって、くも膜下出血で、一側の眼瞼下垂を認めたら、まずこれを疑うべきである。
上眼板筋を支配する頸部交感神経の障害でも一足性に眼瞼下垂を起こすが、これはホルネル症候群の一徴候である。
動眼神経麻痺による眼瞼下垂は高度なものもあり、時には眼瞼裂を完全に閉じるものまである。
しかし頸部交感神経障害によるものは軽度で、遠方視では上眼瞼下縁が瞳孔を覆わない。
これに反し重症筋無力症によるものは、しばしば両側性に起こる。
本症の眼瞼下垂は朝起床時には軽いが、午後になると次第に著明となる。
眼瞼運動を繰り返させると、疲労して眼瞼下垂が目立ってくる。

参考図書：ベッドサイド神経の診かた　南山堂

視覚と体性感覚

　散髪や証明写真の撮影時にいつも気付かされるのは、頭位や頚椎の変位です。
仕事中の体勢のせいもありますが、座っていたり立っている姿勢でも頭位が変位しています。

鏡を見ているときに頭位を調節してみようと頚椎や体幹をコントロールしてみるがしっくりきません。
逆に気持ち悪さも感じてきます
頭位自体は傾いているのに、視野が傾いている意識はありません。

実際は視野が傾いていますが、それを認知しているのか、それともいないのか。
もしくは眼球の動きによって視野を調節して水平に保っているのでしょうか。

試しに眼球運動を行ってみますと、上を向くと左側に引っ張られ、下を向くと右側に引っ張られます。
左右に動かしてみると右側を見づらい。

頚椎は左回旋左側屈しています。

頚椎の側屈変位が眼球運動の動作に影響を与えていることが考えられます。
緊張のある胸鎖乳突筋を緩めると眼球運動も受動的に変化が出ます。
この場合は首というよりは、頭と体幹の位置での影響といえるかと思います。

脊柱の変位をうまく見つけ改善することができれば、めまいや平衡感覚の異常を改善することができるかもしれません。